様式第5号(第7条関係)
地位承継届
　　平成　　年　　　月　　　日　
　　胎内市長
　　吉　田　和　夫　　様
承継人　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印　
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	
　　次のとおり地位を継承したので、胎内市準用河川、普通河川等及び認定外道路管理条例施行規則第7条の規定により、関係書類を添えて届け出ます。

被承継人の住所及び氏名	住所

氏名	
許可年月日	年　　月　　日	許可番号	第　　　　号　	
公共物の所在地	胎内市　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
公共物の種類	1　道路　　　2　水路　　　3　その他(　　　　)	
占用面積等(採取の場合は、生産物の種類及び数量)	　	
占用(採取)の目的	　	
許可を受けた期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
承継の原因	　	
相続又は合併の日	　　　年　　月　　日	
　注　公共物の種類の欄は、該当する番号に○印を付け、3に該当する場合は(　)内にその種類を記入すること。
　添付書類　承継人の戸籍謄本及び他の相続人の同意書(承継人が法人の場合は、当該法人の登記事項証明書)