様式第4号(第5条関係)
変更許可申請書
平成　　年　　月　　日　
　　(あて先)胎内市長
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	
　　次のとおり許可事項の変更許可を受けたいので、胎内市準用河川、普通河川等及び認定外道路管理条例施行規則第5条の規定により、関係書類を添えて申請します。

許可年月日	平成　　年　　月　　日	許可番号	第　　　　　号　	
公共物の所在地	胎内市　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
公共物の種類	1　道路　　　2　水路　　　3　その他(　　　　)	
占用面積等(採取の場合は、生産物の種類及び数量)	　	
占用(採取)の目的	　	
許可を受けた期間	平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで	
変更事項	　	
変更の理由	　	
その他参考となる事項	　	
　注　公共物の種類の欄は、該当する番号に○印を付け、3に該当する場合は(　)内にその種類を記入すること。
　添付書類　当初の許可申請書の添付書類に準じ、変更の内容を明らかにする書類