様式第3号(第4条関係)
生産物採取許可申請書
年　月　日　
　　(あて先)胎内市長
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	
　　次のとおり生産物の採取の許可を受けたいので、胎内市準用河川、普通河川等及び認定外道路管理条例施行規則第4条の規定により、関係書類を添えて申請します。

採取の場所	胎内市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
公共物の種類	1　道路　　　2　水路　　　3　その他(　　　　　)	
採取生産物の種類及び数量	　	
採取の目的	　	
採取の期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
その他参考となる事項	　	
　注　公共物の種類の欄は、該当する番号に〇印を付け、3に該当する場合は(　)内にその種類を記入すること。
　添付書類
　　1　位置図
　　2　公図等の写し
　　3　実測平面図(縮尺500分の1程度とし、民有地との境界及び採取区域を明示すること。)
　　4　利害関係人の承諾書
　　5　採取の場所が水路等の場合は、高水位及び低水位を表示した図面(採取が軽易である場合を除く。)
　　6　土砂、砂利、石等を掘削採取する場合は、掘削断面図及び計算書(採取が軽易である場合を除く。)