様式第1号(第2条関係)
公共物占用許可申請書
年　月　日　
　　(あて先)胎内市長
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	
　　次のとおり公共物の使用の許可を受けたいので、胎内市準用河川、普通河川等及び認定外道路管理条例施行規則第2条の規定により、関係書類を添えて申請します。

公共物の所在地	胎内市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
公共物の種類	1　道路　　　2　水路　　　3　その他(　　　　　)	
占用面積等	　	
占用の目的	　	
占用の期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
その他参考となる事項	　	
　注　公共物の種類の欄は、該当する番号に〇印を付け、3に該当する場合は(　)内にその種類を記入すること。
　添付書類
　　1　位置図
　　2　公図等の写し
　　3　実測平面図(縮尺500分の1程度とし、民有地との境界及び占用区域を明示すること。)
　　4　占用面積求積図
　　5　利害関係人の承諾書
　　6　工作物を設置する場合は、工事計画説明書、設計書、縦横断面図、工作物の構造図その他の必要な図書(軽易な工作物を設置する場合は、工事計画及び工作物の概要を知ることのできる説明書)

許　可　書

胎内管理第　　　　　号　
平成　　年　　月　　日　

　　左記の申請について、下記条件を付して許可します。

胎内市長　　　　　　　　
記

　１　占用面積　　

　
　２　使用の期間　　　平成　　年　　月　　日から平成　年　　月　　日まで

　３　占用料　　　　　年額　　　　円（　　　年度　　　　円）

　４　許可条件

　　①　工事は、胎内市長の指揮監督を受け、公共物の機能に支障を及ぼさない様に施工すること。

　　②　工事完了後は、着手前、工事中、完了後の写真を貼付して完了届を提出し、検査を受けること。

　　③　占用料は、別に発行する納入通知書により指定期限までに納入すること。

　　④　占用の権利を他人に移転しようとするときは、胎内市長の許可を受けること。

　　⑤　占用期間が満了し、又は占用を廃止したときは、胎内市長に届け出て、当該公共物を原状に回復し、検査を受けること。

　　⑥　占用期間満了後引き続き占用しようとするときは、期間満了の１ヶ月前までに期間更新の申請をすること。

　　⑦　公共物管理上その他公益上必要があると認めるときは、占用許可を取り消し、又は許可の内容を変更することがある。