様式第１号（第２条関係）
年　　月　　日
（あて先）胎内市長
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名（店舗名）　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（代表者職氏名）　　　　　　　　　　　　　㊞

胎内市子育て応援カード事業協賛店登録届

次のとおり、胎内市子育て応援カード事業の協賛店として登録したいので届け出ます。
サービスを提供する店舗等の名称	※	
所在地	※	
電話番号	※	
ファックス番号		
ホームページアドレス		
メールアドレス		
主な業務内容	※	
営業時間	※	
定休日	※	
提供するサービス内容	※
	
●サービスを提供する日を限定する場合は、〔　〕内に曜日等を記入してください。	提供できる曜日等	
備考		
注１　※欄については、必ず記入してください。
２　記載された内容は、カード利用者に情報提供するとともに、市のホームページに掲載します。