様式第５号(第４条関係)

胎内市広報紙広告掲載申込書

年　　月　　日

　(あて先)胎内市長

所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印
TEL： 　　　　　　　　　　　　
FAX： 　　　　　　　　　　　　

　次のとおり広報紙に広告を掲載したいので、胎内市広報紙掲載広告募集要綱第４条の規定に基づき、広告原稿を添えて申し込みます。なお、この広告については、胎内市広告掲載に関する規則及び胎内市広告掲載基準に反しないことを約束します。

記

広告の内容(原稿の説明)	　	
広告の大きさ	・１枠　　　　　　・１合併枠	
広告掲載を希望する広報紙	市報たいない　　　　　年　　月1日号	
広告原稿	　　　別紙原稿のとおり	
　広告掲載基準に該当するかどうかの審査のため、胎内市広告掲載に関する規則第6条第2項の規定に基づき、市の担当職員が市税の納税状況を閲覧することに同意します。

年　　月　　日　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　

備考　1　申込みが多数の場合、抽選となります。
　　　2　この申込書1通につき、掲載は１号のみとなります。